Plano de saúde indenizará por recusa de cobertura de transplante de fígado

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) que condenou um plano de saúde a reembolsar em R$ 87 mil um paciente que, após a recusa da operadora, precisou realizar o transplante de fígado por conta própria.

Para o colegiado, a condenação da operadora de saúde pelos danos materiais causados ao paciente teve embasamento tanto na recusa imotivada da cobertura quanto no descumprimento de sentença proferida em outra ação, a qual já havia determinado ao plano o pagamento do transplante.

No recurso ao STJ, a operadora alegou que o contrato celebrado com o consumidor excluía a cobertura desse tipo de procedimento. Afirmou ainda que o paciente optou, por sua conta e risco, por realizar a cirurgia fora da rede hospitalar credenciada, de modo que o plano não poderia ser responsabilizado.

Distinção com precedentes
A ministra Nancy Andrighi, relatora, destacou que a questão relativa à obrigação de custeio da cirurgia pelo plano já foi analisada na outra ação – cuja sentença determinou que a operadora pagasse a despesa –, de maneira que não seria possível examinar a controvérsia novamente, mesmo porque a indenização discutida nos autos tem relação exatamente com o descumprimento dessa ordem judicial.

A relatora esclareceu que o caso dos autos é diferente do precedente firmado pela Segunda Seção no Agravo em Recurso Especial 1.459.849, em que se discutiu o reembolso da despesa após procedimento cirúrgico feito fora da rede credenciada por livre escolha do paciente, que nem chegou a requerer autorização do plano de saúde.

“Também não se confunde a hipótese dos autos com o atendimento de urgência/emergência realizado fora da rede credenciada sem a prévia autorização da operadora, porque, nesses casos, não há qualquer ilicitude imputada a esta, sendo, por isso, considerada válida a estipulação do reembolso nos limites estabelecidos contratualmente”, ponderou a magistrada.

Única saída para o beneficiário
Segundo Nancy Andrighi, se o requerimento para a realização do transplante é indevidamente negado, não há outra opção para o beneficiário senão fazer a cirurgia por conta própria, custeando o tratamento ou buscando o Sistema Único de Saúde (SUS).

“Nessa circunstância, não se pode admitir que o beneficiário suporte, nem mesmo em parte, o prejuízo gerado pela operadora de plano de saúde que, em flagrante desrespeito ao contrato e à ordem judicial, se nega a cumprir a obrigação que lhe foi imposta”, afirmou.

Ao manter o acórdão do TJRJ, a relatora também ressaltou que as perdas e danos, no caso, correspondem aos prejuízos causados pelo inadimplemento da operadora e pelo desrespeito à ordem judicial, motivo pelo qual não poderiam se restringir ao reembolso nos limites estabelecidos contratualmente, como prevê o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, pois não se confundem com os parâmetros previstos no dispositivo legal.

Fonte: STJ

Acidente de trabalho não obriga empresa a arcar com plano de saúde vitalício

A 17ª Turma do Tribunal do Trabalho da 2ª Região afastou a manutenção do plano de saúde de forma vitalícia para trabalhador acidentado às expensas da reclamada, alterando, em parte, sentença de 1º grau que havia decidido em favor do reclamante. A ação foi proposta por um empregado em face de uma montadora de automóveis. Ele ocupava o cargo de soldador e teve sua capacidade laboral reduzida por conta da atividade.

De acordo com a petição inicial, suas tarefas exigiam movimentos constantes e repetitivos com postura anti ergonômica dos braços e movimentos de elevação acima de 60 graus (acima dos ombros). Além disso, não havia pausas nem rodízios de profissionais nas atividades. Mesmo assim, os exames médicos realizados pela empresa traziam resultados negativos, não apontando o trabalho como causador da redução de sua capacidade laboral. Ele pediu, então, a manutenção do plano de saúde vitalício pago pela empresa e indenizações por danos materiais e morais.

De acordo com a juíza do trabalho Carolina Orlando de Campos, em sua sentença, “a situação descrita evidentemente traz constrangimento e ofensa à dignidade do reclamante. Dito isso, certo é o cometimento de ato ilícito, na esfera civil, por parte do reclamado, ato ilícito este que deve ser reparado por meio de indenização pelos danos morais sofridos pelo reclamante”.

As indenizações foram mantidas pelos desembargadores, porém com alterações: o valor da multa por dano material, que foi arbitrado em R$ 350 mil, foi reduzido em 30%; e a indenização por dano moral, que havia sido fixada em R$ 30 mil, foi diminuída para R$ 25 mil.

Plano de saúde
De acordo com a decisão, o laudo pericial foi claro em apontar que o reclamante é portador de tendinopatia dos ombros, doença profissional causada pelas atividades exercidas pela ré, apresentando incapacidade laboral parcial e permanente para atividades que exijam empenho do membro superior direito. Entretanto, foi negado ao soldador a manutenção do plano de saúde de forma vitalícia pela empresa.

Isso porque “não existe previsão legal para condenar a empregadora à manutenção vitalícia do plano de saúde às suas expensas, nem mesmo no caso de acidente de trabalho. Os planos de saúde são oferecidos pelas empresas como um benefício social aos empregados. Para manter o plano de saúde que possui, o empregado tem que arcar com o seu custeio, por ser uma determinação proveniente de lei, não havendo outro meio de manter o mesmo plano de saúde”, afirmou a relatora designada Anneth Konesuke.

(Nº do processo: 1000205-29.2019.5.02.0466)

Fonte: TRT2

Plano de saúde deve custear fertilização in vitro de paciente

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a cobrir procedimento de fertilização in vitro de paciente portadora de endometriose, baixa reserva de óvulos e infertilidade. Na inexistência de clínica na rede credenciada, o ressarcimento das despesas deve ocorrer nos limites do contrato. A ré deverá, ainda, reembolsar os valores pagos pela paciente em clínicas particulares.

De acordo com os autos, a autora não pode engravidar sem realizar procedimentos cirúrgicos. Ao entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, foi informada que devido ao grau de complexidade do problema, não há especialista na rede credenciada. A mulher, então, buscou atendimento em clínicas particulares, onde lhe sugeriram que se submetesse à reprodução assistida, mas a ré negou a cobertura.

Para o relator do recurso, desembargador A.C Mathias Coltro, apesar de existir, no contrato de prestação de serviços, cláusula que determina a exclusão de cobertura do plano para inseminação artificial e outras técnicas de fertilização, o Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. “Saliente-se que se cuida de contrato de adesão, no qual pouco resta à parte para opinar no momento do acerto, sendo inviável a elaboração de contrato individual, tendo a contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente, mas nem sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém às empresas, tanto que para amparar tais situações desiguais é que se editou o Código de Defesa do Consumidor.”

O magistrado ainda frisou que “não há que se falar em legalidade de negativa por parte da requerida em razão de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS, pois este rol constitui referência básica para cobertura assistencial mínima e não pode se sobrepor à Lei Federal nº 9656/98, não sendo taxativo, mas sim exemplificativo, não podendo as operadoras de plano de saúde restringir ou negar suas autorizações a este rol”.

O julgamento, de votação unânime, teve a participação dos desembargadores Erickson Gavazza Marques e J.L. Mônaco da Silva.

Fonte: TJSP

TJ-SP garante migração de plano de saúde empresarial para individual

Trabalhadores que mantiveram o plano de saúde empresarial após demissão ou
aposentadoria têm conseguido no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) decisões para migrar para um similar (individual ou familiar), nas mesmas condições do anterior, sem carência e por tempo indeterminado. Pela legislação, os planos empresariais só podem ser mantidos por no máximo dois anos para demitidos.

Em geral, os acórdãos beneficiam idosos e portadores de doenças com tratamento contínuo. Os desembargadores entenderam que essas pessoas teriam dificuldade para fazer a chamada portabilidade no mesmo plano ou em outro e que a determinação não traria qualquer prejuízo às operadoras.

De acordo com o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados, a tese ganhou ainda mais força em 2019, quando entraram em vigor as novas regras de portabilidade de planos de saúde, previstas na Resolução Normativa nº 438, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A norma deixou mais clara a possibilidade de migração de planos empresariais para individuais ou familiares.

Pela Lei nº 9.656, de 1998, que trata de planos de saúde, o trabalhador demitido pode manter a modalidade empresarial por um prazo que varia entre seis meses e dois anos, a depender do tempo de casa. No caso dos aposentados, calcula-se um ano de permanência a cada ano de contribuição.

Uma das decisões do TJ-SP beneficia um ex funcionário de uma grande construtora. Ele foi demitido após 15 anos e conseguiu migrar para um plano similar ao seu empresarial da Bradesco Saúde, junto com sua esposa, por tempo indeterminado e pelo mesmo preço pago atualmente.

Na sua demissão, foi acertado que ele e a esposa poderiam ficar no plano até dia 28 de fevereiro deste ano. Portadores de doenças graves e fazendo tratamentos contínuos, eles decidiram então recorrer à Justiça e conseguiram a portabilidade na 5ª Câmara de Direito Privado (apelação cível nº 1001140-64.2020.8.26.0127).

Em seu voto, o relator, desembargador Antônio Carlos Mathias Coltro, afirma que “um possível cancelamento inviabilizaria os tratamentos a que submetidos, uma vez que se encerrado o benefício, serão obrigados, em caso de uma nova contratação, submeterse ao cumprimento de prazo de carência em razão de doenças pré-existentes”.

Ele destaca ainda que eles “estão arcando com o pagamento integral das
mensalidades, não havendo qualquer prejuízo à operadora”. No acórdão, cita outros precedentes recentes do Tribunal de Justiça paulista.

Segundo a advogada que assessora o casal no processo, Andressa Souza, do
Palópoli & Albrecht Advogados, há uma tendência no TJ-SP em aceitar esses pedidos, quando são idosos ou portadores de doenças graves. “Essas pessoas ficam numa situação bastante desconfortável, ao vencer o prazo do plano de saúde empresarial, por fazerem tratamento contínuo de saúde”, diz.

Um dos casos citados na decisão é da 9ª Câmara de Direito Privado. A decisão
autorizou a migração de um pai e seu filho para um plano de saúde similar. Ficou comprovado que o filho está em tratamento por ter transtorno de espectro autista (processo nº 1000121-27.2019.8.26.0428).

Um professor universitário, demitido sem justa causa, em 2012, após dez anos numa universidade particular, também conseguiu decisão semelhante, na 7ª Câmara de Direito Privado do TJ-SP. Ele comprovou que sofre de doença infecciosa grave.

Com carta do plano de saúde informando a rescisão. No acórdão, o relator,
desembargador Rômolo Russo, destaca que o consumidor “é parte hipossuficiente que não pode ser surpreendido com a abrupta ruptura da cobertura securitária” (processo nº 1089991-34.2018.8.26.0100).

A Bradesco Saúde chegou a alegar que não disponibiliza mais seguro saúde na
modalidade individual. Para os desembargadores, porém, não é necessário que
comercialize contratos individuais, mas que os tenha oferecido em algum momento e que estejam ativos. Em nota, a operadora afirma que “ não comenta casos levados à apreciação do Poder Judiciário”.

Uma funcionária de telemarketing que foi demitida em 2014 e sua dependente
também conseguiram decisão favorável para migrar de um plano empresarial da Green Line Sistema de Saúde para um familiar similar. A decisão é da 1ª Câmara de Direito Privado (apelação cível nº 1005521-18.2017.8.26.0161).

Por nota, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) informa que “se a operadora não possuir registro de plano individual na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não terá como atender à exigência”. Para esses casos, de acordo com o texto, “a ANS assegura às pessoas que precisam trocar de plano ou produto de saúde o direito de realizarem a portabilidade para outro plano de saúde, da mesma ou outra operadora, sem cumprir novas carências”.

Também por nota, a Green Line, do Grupo Notre Dame Intermédica, diz que atua em estrito cumprimento das normas da ANS, “inclusive em relação ao tema, as quais asseguram o direito dos beneficiários à portabilidade de carências de um contrato coletivo para um contrato individual, respeitadas a disponibilidade de oferta e às regras de cada contrato, inclusive em relação a preço”.

Acrescenta que o caso julgado pelo TJ-SP está em fase de recurso no Superior Tribunal de Justiça (STJ) e que, “portanto, não se trata de decisão definitiva”. A operadora defende que “a beneficiária não preencheu os requisitos e prazos emanados pela ANS para a portabilidade, cujo requerimento ocorreu intempestivamente, vários meses depois do seu desligamento da empresa que laborava”.

Fonte: TJ-SP

Pandemia não justifica recusa de Estado em realizar cirurgia, decide Justiça

A 1ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo negou pedido da Fazenda Pública de São Paulo para suspender, em razão da pandemia da Covid-19, cirurgia de colocação de prótese no quadril de paciente. O autor, portador de doença grave e incapacitante, sem capacidade financeira para arcar com os custos da cirurgia indicada, teve tutela de urgência deferida em primeira instância. O Estado deverá realizar o procedimento no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária.

Para o desembargador Afonso Faro Jr, relator do recurso, saúde é responsabilidade de todos os níveis de governo, ou seja, do Município, do Estado-membro e da União, solidariamente. “Como o paciente não tem recursos para custear o procedimento, que é essencial para preservar sua vida e saúde, compete à coletividade suprir tal necessidade, garantindo o efetivo atendimento ao mandamento constitucional.”, escreveu.

O magistrado destacou que o município de Paulínia, onde a cirurgia deverá ser realizada, “se encontra inserido na fase amarela do plano São Paulo de retomada da economia desde agosto de 2020, de modo a que flexibilização do isolamento social, em razão da pandemia de Covid-19, não justifica as alegações do agravante” de que os centros cirúrgicos devem ficar disponíveis e de prontidão para atendimento de casos relacionados à pandemia, deixando de lado qualquer cirurgia que possa ser realizada após o período.

O julgamento, de votação unânime, teve a participação dos desembargadores Ricardo Dip e Aroldo Viotti.

Agravo de Instrumento nº 2220588-15.2020.8.26.0000

Fonte: TJSP

Plano de saúde coletivo deve ter condições paritárias entre ativos e inativos

Por unanimidade, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os trabalhadores ativos e inativos devem ter paridade de condições em relação ao custeio e aos parâmetros de reajuste do plano de saúde coletivo empresarial.

No caso julgado, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) considerou ilegal a imposição, pela ex-empregadora, de seguro-saúde voltado exclusivamente para os funcionários inativos, com valor do prêmio diferente daquele existente para os empregados da ativa.

A Bradesco Saúde apresentou recurso especial contra o acórdão, mas o presidente do STJ não conheceu do pleito. No agravo interno submetido à Quarta Turma, a Bradesco Saúde alegou que o acórdão do TJSP teria interpretado equivocadamente o artigo 31 da Lei 9.656/1998 e as normas regulamentares, quando desconsiderou que a criação de parâmetros diferenciados para os aposentados – cuja idade representa maior grau de risco – não implica violação dos direitos dos segurados e serve para manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Migração lícita
Segundo o relator, ministro Luis Felipe Salomão, a jurisprudência do STJ, com base no artigo 31 da Lei 9.656/1998, entende que, mantidas as condições de cobertura assistencial da ativa, não há direito adquirido do aposentado ao regime de custeio do plano de saúde coletivo empresarial vigente à época do contrato de trabalho, sendo lícita sua migração para novo plano caso haja necessidade dessa mudança para evitar o colapso do sistema – vedadas a onerosidade excessiva para o consumidor e a discriminação do idoso (REsp 1.479.420).

Porém, o ministro ressaltou que tal entendimento “não significa que os empregadores possam contratar plano de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados, com condições de reajuste, preço e faixa etária diferenciadas do plano de saúde dos empregados da ativa”.

Para Salomão, a Resolução ANS 279/2011 contraria o princípio da hierarquia das leis ao restringir direito garantido pela norma jurídica que regulamenta – no caso, o artigo 31 da Lei 9.656/1998, cujo fundamento pressupõe o respeito ao mutualismo entre as contribuições de funcionários ativos e inativos.

Modelo único
“Nesse quadro, a correta aplicação do citado dispositivo legal impõe a inserção de ativos e inativos em um modelo único de plano de saúde, com as mesmas condições assistenciais, observada a paridade na forma e nos valores de custeio, cabendo ao ex-empregado arcar com o pagamento integral, isto é, a parcela própria acrescida da parte subsidiada pela ex-empregadora em favor dos funcionários em atividade”, explicou.

Ao negar provimento ao agravo interno, o relator acrescentou que, como observado no voto- vista do ministro Antonio Carlos Ferreira, o artigo 31 da Lei 9.656/1998 não traduz direito adquirido do ex-empregado ao contrato de plano de saúde vigente no momento em que foi para a inatividade, revelando-se obrigatório o seu reenquadramento nos sucessivos e subsequentes contratos destinados aos empregados da ativa, acompanhando todas as alterações específicas para tais empregados – o que não afasta eventuais discussões sobre o caráter abusivo de novos pactos ou reajustes.

Fonte: STJ

ANS determina suspensão de reajustes de planos de saúde por 120 dias

Após a realização da 16ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou que está suspensa, por 120 dias, a aplicação de reajustes aos contratos de planos de saúde para todos os tipos de plano: individual/familiar e coletivos – por adesão e empresariais. A suspensão terá início em setembro e será válida para reajustes anuais e por mudança de faixa etária dos planos de assistência médica e exclusivamente odontológica.

A proposta foi aprovada com quatro votos a favor da proposta (Diretorias de Normas e Habilitação dos Produtos, de Normas e Habilitação das Operadoras, de Fiscalização e de Gestão) e uma abstenção (Diretoria de Desenvolvimento Setorial). Haverá aferição e incorporação de impactos a posteriori, bem como, a forma de recomposição dos reajustes para manutenção do equilíbrio dos contratos de planos de saúde

Entenda a medida
Reajuste anual de planos individuais/familiares: o percentual máximo de reajuste a ser aplicado planos individuais/familiares é definido e anunciado pela ANS entre os meses de maio e julho. Este ano, não houve divulgação de percentual, portanto, a reguladora não autorizou a aplicação de reajuste para nenhum contrato individual com aniversário a partir de maio de 2020. Pela medida, não haverá anúncio, nem autorização de reajuste para esses planos em 2020.

Reajuste de planos coletivos com menos de 30 beneficiários (empresarias e por adesão): para definição do reajuste desses contratos, as operadoras devem reunir em um grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste. O Agrupamento de Contratos tem como objetivo a diluição do risco desses contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados. Pela medida, estão suspensos os reajustes para essas carteiras no período de setembro a dezembro de 2020.

Reajuste de planos coletivos com 30 beneficiários ou mais (empresarias e por adesão): os reajustes das carteiras com 30 ou mais beneficiários são definidos após livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada. A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante. Pela medida, estão suspensos os reajustes para essas carteiras no período de setembro a dezembro de 2020. No caso dos planos com 30 ou mais vidas, a pessoa jurídica contratante poderá optar por não ter o reajuste suspenso, se for do seu interesse, devendo informar a opção à operadora.

Fonte: ANS

Quarta Turma reafirma que não há abuso no reajuste por faixa etária em seguro de vida

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reafirmou a jurisprudência segundo a qual a adoção de reajuste por idade em seguro de vida, no momento da formalização de nova apólice, não configura procedimento abusivo, sendo decorrente da própria natureza do contrato.

Com esse entendimento, o colegiado negou provimento ao recurso especial de segurados que pediam a anulação dos reajustes aplicados pela seguradora, a qual incluiu no prêmio um fator anual variável, conforme a faixa etária, aumentando o valor do seguro de forma que consideraram exagerada.

Eles ajuizaram ação pedindo o reconhecimento do direito à manutenção dos termos do seguro originalmente contratado, além da condenação da empresa à devolução dos valores pagos a mais. Em primeiro grau, o pedido foi julgado procedente, mas o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul deu provimento à apelação da seguradora por não verificar abuso na situação.

O relator do recurso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, afirmou que, diferentemente da Quarta Turma, a Terceira Turma considerava abusiva a cláusula contratual que previsse o reajuste do prêmio com base na faixa etária do contratante, a partir dos 60 anos, com contrato ativo há pelo menos dez anos. Segundo ele, o colegiado aplicava, por analogia, a regra do artigo 15 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) aos contratos de seguro de vida.

No entanto, o ministro destacou que a Terceira Turma, no julgamento do REsp 1.816.750, aderiu à posição da Quarta Turma, concluindo pela impossibilidade de dispensar tratamento igual à análise de eventual abuso das cláusulas que preveem reajuste por faixa etária em relação a seguro de vida e a planos e seguros de saúde.

“Nessa esteira, as turmas que compõem a sessão de direito privado deste tribunal reconhecem, quanto aos contratos de seguros e planos de saúde, a peculiaridade de serem cativos por força de lei, por isso, renovados automaticamente, conforme estabelece o artigo 13, caput, da Lei 9.656/1998, não cabendo, assim, a analogia para incidência aos seguros de vida, pretendida por segurados demandantes”, disse.

Para Salomão, a cláusula que permite a não renovação do contrato coletivo de seguro de vida encontra-se em perfeita harmonia com o princípio do mutualismo, inerente a essa espécie de contrato. Além disso, ressaltou que, por não tratar o caso em análise de seguro-saúde ou planos de saúde, não cabe a invocação da Lei 9.656/1998 e dos precedentes referentes à renovação daqueles contratos ou mesmo das regras de reajuste dos respectivos prêmios.

Ele explicou que o artigo 760, caput, do Código Civil estabelece que a apólice de seguro mencionará os riscos assumidos, o início e o fim de sua validade, enquanto o artigo 774 dispõe que a recondução tácita do contrato pelo mesmo prazo, mediante expressa cláusula contratual, não poderá ocorrer mais de uma vez.

Em seu voto, o relator lembrou que a atividade da seguradora se baseia em riscos, que são socializados entre os segurados, sendo o regime financeiro da modalidade coletiva de seguro de pessoas o da repartição simples – não se relacionando ao regime de capitalização, ou à formação matemática vinculada a cada participante. Nesse sentido, o ministro observou que a Quarta Turma já concluiu pela inviabilidade da simples convolação de um contrato de seguro de vida em grupo em individual para apenas um dos ex-integrantes da coletividade do seguro de grupo.

“Por todo o demonstrado, é certo que nada obsta que as seguradoras estabeleçam em seus contratos uma cláusula de reajuste por faixa etária, cobrando um prêmio maior dos segurados idosos, para compensar o desvio de risco verificado nessa classe de segurados. Nessa extensão, eventual revisão de cláusula desse teor, para simplesmente eliminar o reajuste da faixa etária dos idosos, é certo que abalaria significativamente o equilíbrio financeiro do contrato de seguro de vida, passando todo o desvio de risco daqueles segurados a ser suportado pelo fundo mútuo, sem nenhuma compensação no valor do prêmio”, ressaltou.

Fonte: TJ

Plano de saúde não pode determinar como o tratamento de paciente será realizado

A 5ª Câmara Cível do TJRS julgou improcedente pedido de um plano de saúde contra autor que necessitava de medicamentos de alto custo. A operadora alegou que o tratamento só seria fornecido em caso de internação hospitalar. O caso aconteceu na Comarca de Frederico Westphalen.

O plano de saúde ingressou com recurso contra sentença de ação de obrigação de fazer movida pelo autor, transplantado e que necessita de medicamentos de alto custo. Ele foi diagnosticado com Hepatite C e passou a ter problemas com o seu único rim, transplantado no ano de 2000, necessitando realizar tratamento com os remédios Sofosbuvir e Daclastavir, a fim de evitar a perda da função renal.

Em 1º grau, o pedido foi julgado procedente.

O plano recorreu, alegando que não havia cobertura contratual para o fornecimento dos remédios para tratamento domiciliar via oral, somente durante a internação hospitalar. Destacou também que os medicamentos não constam do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde. Alegou que o autor tinha conhecimento das exclusões de cobertura quando da contratação do plano, inexistindo qualquer ilegalidade no pacto firmado.

O relator do recurso no Tribunal de Justiça, Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, afirmou que a solução para o litígio é a existência de cobertura para a patologia apresentada, não podendo a operadora limitar ou determinar o tipo de tratamento que será realizado, uma vez que esta decisão cabe tão somente ao médico que acompanha o paciente.

O magistrado destacou que no caso em análise foi comprovada a necessidade do medicamento, afirmando o médico da parte autora ser imprescindível o início do tratamento com urgência, a fim de evitar a perda do rim transplantado.

Se há previsão de cobertura para a doença apresentada pelo beneficiário, não há que falar em ausência de cobertura contratual para o tratamento indicado pelo médico assistente, nem restringir o medicamento pelo fato de ser ministrado pela via oral em função do local em que seria ingerido, ou seja, o domicílio da parte autora.

O relator afastou a litigância de má-fé por parte do autor, pois após receber os recursos do plano de saúde para a compra dos remédios, ele devolveu os medicamentos anteriormente retirados para a Secretaria de Saúde.

Destaca-se que os medicamentos foram solicitados ao SUS em razão da negativa de cobertura pela demandada, considerando a urgência para o início do tratamento, conforme laudo médico, tanto que o autor acabou sendo posteriormente internado, tendo sido atestado pelo médico assistente que a falta do tratamento para hepatite C foi decisiva na perda do enxerto renal.

O magistrado também ressaltou que eventual irregularidade no recebimento de medicamentos via SUS, após custeio pelo plano de saúde, pode ser apurado pela Secretaria de Saúde.

Assim, foi negado recurso do Plano, mantendo-se a íntegra da sentença. Acompanharam o voto do relator os Desembargadores Isabel Dias Almeida e Jorge André Pereira Gailhard.

Fonte: TJRS

Lei assegura a pacientes do SUS exame para diagnóstico de câncer em até 30 dias

Pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) com suspeita de câncer terão direito à realização de exames no prazo máximo de 30 dias. É o que assegura a Lei 13.896, de 2019, sancionada pelo presidente em exercício, Hamilton Mourão, e publicada no Diário Oficial da União. A regra entra em vigor em 180 dias.

A nova norma altera a Lei nº 12.732, de 2012, para garantir que, nos casos em que a principal hipótese diagnóstica seja a de neoplasia maligna, os exames necessários à elucidação devem ser realizados no prazo máximo de 30 dias, mediante solicitação fundamentada do médico responsável. A Lei é oriunda do Projeto de Lei da Câmara (PLC) 143/2018, aprovado no Senado no último dia 16 de outubro, sob a relatoria do senador Nelsinho Trad (PSD-MS).

De acordo com o parlamentar, o projeto complementa e dá real efetividade à Lei 12.732, de 2012. Segundo Trad, independentemente do tipo de neoplasia, o fator mais determinante para o desfecho favorável da terapia é o chamado estadiamento da lesão maligna, ou seja, o quão avançado está o câncer no momento do início do tratamento.

“Casos mais avançados, mesmo que submetidos ao melhor e mais caro tratamento disponível, têm chance muito menor de cura ou de longa sobrevida, quando comparados aos casos detectados e tratados ainda no início. Em resumo, o momento da detecção do câncer impacta decisivamente a sua letalidade, ou seja, o percentual de pessoas acometidas que vêm a falecer por causa da doença. Portanto, a medida impactará reduzindo a quantidade de pessoas que falecem em função do câncer, sem interferir na incidência das neoplasias malignas”, explica Nelsinho Trad.

Fonte: AGÊNCIA SENADO