Plano de saúde coletivo deve ter condições paritárias entre ativos e inativos

Por unanimidade, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que os trabalhadores ativos e inativos devem ter paridade de condições em relação ao custeio e aos parâmetros de reajuste do plano de saúde coletivo empresarial.

No caso julgado, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) considerou ilegal a imposição, pela ex-empregadora, de seguro-saúde voltado exclusivamente para os funcionários inativos, com valor do prêmio diferente daquele existente para os empregados da ativa.

A Bradesco Saúde apresentou recurso especial contra o acórdão, mas o presidente do STJ não conheceu do pleito. No agravo interno submetido à Quarta Turma, a Bradesco Saúde alegou que o acórdão do TJSP teria interpretado equivocadamente o artigo 31 da Lei 9.656/1998 e as normas regulamentares, quando desconsiderou que a criação de parâmetros diferenciados para os aposentados – cuja idade representa maior grau de risco – não implica violação dos direitos dos segurados e serve para manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Migração lícita
Segundo o relator, ministro Luis Felipe Salomão, a jurisprudência do STJ, com base no artigo 31 da Lei 9.656/1998, entende que, mantidas as condições de cobertura assistencial da ativa, não há direito adquirido do aposentado ao regime de custeio do plano de saúde coletivo empresarial vigente à época do contrato de trabalho, sendo lícita sua migração para novo plano caso haja necessidade dessa mudança para evitar o colapso do sistema – vedadas a onerosidade excessiva para o consumidor e a discriminação do idoso (REsp 1.479.420).

Porém, o ministro ressaltou que tal entendimento “não significa que os empregadores possam contratar plano de assistência à saúde exclusivo para seus ex-empregados, com condições de reajuste, preço e faixa etária diferenciadas do plano de saúde dos empregados da ativa”.

Para Salomão, a Resolução ANS 279/2011 contraria o princípio da hierarquia das leis ao restringir direito garantido pela norma jurídica que regulamenta – no caso, o artigo 31 da Lei 9.656/1998, cujo fundamento pressupõe o respeito ao mutualismo entre as contribuições de funcionários ativos e inativos.

Modelo único
“Nesse quadro, a correta aplicação do citado dispositivo legal impõe a inserção de ativos e inativos em um modelo único de plano de saúde, com as mesmas condições assistenciais, observada a paridade na forma e nos valores de custeio, cabendo ao ex-empregado arcar com o pagamento integral, isto é, a parcela própria acrescida da parte subsidiada pela ex-empregadora em favor dos funcionários em atividade”, explicou.

Ao negar provimento ao agravo interno, o relator acrescentou que, como observado no voto- vista do ministro Antonio Carlos Ferreira, o artigo 31 da Lei 9.656/1998 não traduz direito adquirido do ex-empregado ao contrato de plano de saúde vigente no momento em que foi para a inatividade, revelando-se obrigatório o seu reenquadramento nos sucessivos e subsequentes contratos destinados aos empregados da ativa, acompanhando todas as alterações específicas para tais empregados – o que não afasta eventuais discussões sobre o caráter abusivo de novos pactos ou reajustes.

Fonte: STJ

ANS determina suspensão de reajustes de planos de saúde por 120 dias

Após a realização da 16ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) anunciou que está suspensa, por 120 dias, a aplicação de reajustes aos contratos de planos de saúde para todos os tipos de plano: individual/familiar e coletivos – por adesão e empresariais. A suspensão terá início em setembro e será válida para reajustes anuais e por mudança de faixa etária dos planos de assistência médica e exclusivamente odontológica.

A proposta foi aprovada com quatro votos a favor da proposta (Diretorias de Normas e Habilitação dos Produtos, de Normas e Habilitação das Operadoras, de Fiscalização e de Gestão) e uma abstenção (Diretoria de Desenvolvimento Setorial). Haverá aferição e incorporação de impactos a posteriori, bem como, a forma de recomposição dos reajustes para manutenção do equilíbrio dos contratos de planos de saúde

Entenda a medida
Reajuste anual de planos individuais/familiares: o percentual máximo de reajuste a ser aplicado planos individuais/familiares é definido e anunciado pela ANS entre os meses de maio e julho. Este ano, não houve divulgação de percentual, portanto, a reguladora não autorizou a aplicação de reajuste para nenhum contrato individual com aniversário a partir de maio de 2020. Pela medida, não haverá anúncio, nem autorização de reajuste para esses planos em 2020.

Reajuste de planos coletivos com menos de 30 beneficiários (empresarias e por adesão): para definição do reajuste desses contratos, as operadoras devem reunir em um grupo único todos os seus contratos coletivos com menos de 30 beneficiários para aplicação do mesmo percentual de reajuste. O Agrupamento de Contratos tem como objetivo a diluição do risco desses contratos para aplicação do reajuste ao consumidor, conferindo maior equilíbrio no índice calculado em razão do maior número de beneficiários considerados. Pela medida, estão suspensos os reajustes para essas carteiras no período de setembro a dezembro de 2020.

Reajuste de planos coletivos com 30 beneficiários ou mais (empresarias e por adesão): os reajustes das carteiras com 30 ou mais beneficiários são definidos após livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou administradora de benefícios contratada. A justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante. Pela medida, estão suspensos os reajustes para essas carteiras no período de setembro a dezembro de 2020. No caso dos planos com 30 ou mais vidas, a pessoa jurídica contratante poderá optar por não ter o reajuste suspenso, se for do seu interesse, devendo informar a opção à operadora.

Fonte: ANS

Plano de saúde não pode determinar como o tratamento de paciente será realizado

A 5ª Câmara Cível do TJRS julgou improcedente pedido de um plano de saúde contra autor que necessitava de medicamentos de alto custo. A operadora alegou que o tratamento só seria fornecido em caso de internação hospitalar. O caso aconteceu na Comarca de Frederico Westphalen.

O plano de saúde ingressou com recurso contra sentença de ação de obrigação de fazer movida pelo autor, transplantado e que necessita de medicamentos de alto custo. Ele foi diagnosticado com Hepatite C e passou a ter problemas com o seu único rim, transplantado no ano de 2000, necessitando realizar tratamento com os remédios Sofosbuvir e Daclastavir, a fim de evitar a perda da função renal.

Em 1º grau, o pedido foi julgado procedente.

O plano recorreu, alegando que não havia cobertura contratual para o fornecimento dos remédios para tratamento domiciliar via oral, somente durante a internação hospitalar. Destacou também que os medicamentos não constam do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde. Alegou que o autor tinha conhecimento das exclusões de cobertura quando da contratação do plano, inexistindo qualquer ilegalidade no pacto firmado.

O relator do recurso no Tribunal de Justiça, Desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto, afirmou que a solução para o litígio é a existência de cobertura para a patologia apresentada, não podendo a operadora limitar ou determinar o tipo de tratamento que será realizado, uma vez que esta decisão cabe tão somente ao médico que acompanha o paciente.

O magistrado destacou que no caso em análise foi comprovada a necessidade do medicamento, afirmando o médico da parte autora ser imprescindível o início do tratamento com urgência, a fim de evitar a perda do rim transplantado.

Se há previsão de cobertura para a doença apresentada pelo beneficiário, não há que falar em ausência de cobertura contratual para o tratamento indicado pelo médico assistente, nem restringir o medicamento pelo fato de ser ministrado pela via oral em função do local em que seria ingerido, ou seja, o domicílio da parte autora.

O relator afastou a litigância de má-fé por parte do autor, pois após receber os recursos do plano de saúde para a compra dos remédios, ele devolveu os medicamentos anteriormente retirados para a Secretaria de Saúde.

Destaca-se que os medicamentos foram solicitados ao SUS em razão da negativa de cobertura pela demandada, considerando a urgência para o início do tratamento, conforme laudo médico, tanto que o autor acabou sendo posteriormente internado, tendo sido atestado pelo médico assistente que a falta do tratamento para hepatite C foi decisiva na perda do enxerto renal.

O magistrado também ressaltou que eventual irregularidade no recebimento de medicamentos via SUS, após custeio pelo plano de saúde, pode ser apurado pela Secretaria de Saúde.

Assim, foi negado recurso do Plano, mantendo-se a íntegra da sentença. Acompanharam o voto do relator os Desembargadores Isabel Dias Almeida e Jorge André Pereira Gailhard.

Fonte: TJRS

Criança receberá indenização de R$ 5 mil de plano de saúde que negou internação

Um bebê recém-nascido, representado por seu pai, tem direito a receber indenização, a título de dano moral, no valor de R$5 mil, em face de conduta abusiva praticada por um plano de saúde que negou a internação da criança diagnosticada com infecção urinária, correndo risco de morte em razão da pouca idade.

Em contestação, a parte ré declarou que, para utilização do serviço, era necessário ser cumprido o prazo de carência de 30 dias, que é o período correspondente ao número mínimo de contribuições mensais indispensáveis para que o beneficiário faça jus ao benefício.

A 4ª Vara Cível de Vitória iniciou a análise do caso, verificando a relação de consumo entre as partes. “É incontroverso nos autos que as partes estabeleceram entre si contrato de assistência médica”.

Conforme documentos acostados aos autos, o magistrado observou que foi comprovada a necessidade de internação do recém-nascido, após a descoberta do problema de saúde. “Ocorre que a internação do recém-nascido foi negada pelo réu ao argumento de que não havia transcorrido o prazo de carência de 30 dias. Logo, a controvérsia cinge-se no fato de se era de direito ou não do requerente a internação imediata, haja vista que ainda estava no período de carência do plano de saúde, e se a negativa do plano de saúde é apto a decorrer em indenização por danos morais”, ressaltou.

O juiz utilizou o artigo 35, da Lei 9656/98, que dispõe sobre a obrigatoriedade de cobertura de atendimento ao beneficiário em caso de emergência, que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao paciente. No mesmo sentido, em caso de urgência, a lei dispõe sobre acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.

Na sentença, o plano requerido foi condenado ao pagamento de indenização moral, uma vez que a cobertura de atendimento não dependia de prazo de carência, visto que a situação retratada na ação era grave.

Fonte: TJES

ANS limita reajuste de planos de saúde individuais e familiares a 7,3%

O reajuste anual dos planos de saúde individuais e familiares com aniversário entre maio de 2019 e abril de 2020 não poderá ultrapassar 7,35%. O limite foi anunciado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS mudou a metodologia do cálculo que define o limite do reajuste, após oito anos de estudos e discussões com o setor e a sociedade. Pela primeira vez, a agência combinou o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA), calculado por ela própria, com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), sem o subitem plano de saúde. O IPCA é o indicador oficial que mede a inflação na economia brasileira e é divulgado mensalmente pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).

O IVDA mede a variação dos custos com atendimento aos beneficiários de planos de saúde e tem peso de 80% nessa nova metodologia da ANS. Já o IPCA (sem o subitem planos de saúde) tem peso de 20% e serve para considerar os custos das operadoras com despesas de outras naturezas, como as administrativas.

O percentual máximo para reajuste autorizado para 2019 é o menor desde 2010. No ano passado, a agência autorizou reajustes de até 10% para os planos individuais e familiares, e, nos três anos anteriores, o reajuste máximo ficou na casa dos 13%.

A agência orienta os beneficiários a observarem se os reajustes aplicados serão iguais ou inferiores a esse limite e se a cobrança reajustada está sendo feita a partir do mês de aniversário do contrato.

Segundo dados da agência reguladora, em 2018 o número de procedimentos realizados com a cobertura dos planos de saúde aumentou 5,4%, enquanto o número de beneficiários permaneceu praticamente estável, variando de 47,15 milhões em 2017 para 47,26 milhões em 2018.

O limite de reajuste é válido para os planos de saúde individuais ou familiares médico-hospitalares contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Esse grupo inclui atualmente 17% do total de beneficiários em planos de assistência médica – aproximadamente 8 milhões de usuários.

Fonte: AGÊNCIA BRASIL – ECONOMIA

Beneficiários de planos de saúde coletivos podem fazer portabilidade

Entraram em vigor as novas regras para portabilidade de planos de saúde, que incluem os beneficiários de contratos coletivos empresariais na possibilidade de troca de operadora, sem a necessidade de cumprir novo prazo de carência para utilizar os serviços médicos.

A determinação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) está na Resolução Normativa 438, que foi publicada em dezembro pela agência reguladora. Outra mudança é a extinção da “janela” para a troca de plano, ou seja, um prazo determinado pela operadora para fazer a mudança.

A ANS também retirou a necessidade da cobertura entre os planos antigo e novo serem compatíveis para fazer a migração, abrindo a possibilidade para a contratação de coberturas mais amplas, mas mantendo a faixa de preço na maioria dos casos. Com isso, o consumidor só precisa cumprir a carência dos serviços a mais que o novo plano oferecer. O guia de compatibilidade de preços está disponível no site da agência.

Segundo o diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Rogério Scarabel, a concessão desse benefício para consumidores de planos empresariais era uma demanda importante na regulação do setor, já que a modalidade representa quase 70% do mercado. “A portabilidade de carências passa a ser um direito efetivo de todo consumidor de planos de saúde e vai ser mais representativa no mercado”.

Ele destaca que as novas regras são relevantes para quem se desliga da empresa, seja demitido ou aposentado, já que há normas sobre a permanência no plano, mediante a contribuição. Agora, o beneficiário poderá escolher outro produto e fazer a migração.

Foram mantidos na norma os prazos de permanência para fazer a portabilidade, com um mínimo de dois anos no plano de origem para solicitar a mudança pela primeira vez e de um ano para novas portabilidades. As exceções ocorrem no caso do beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária, com o prazo mínimo passando para três anos, e em caso de ampliação da cobertura, o prazo mínimo de permanência no plano de origem será de dois anos.

As principais informações foram reunidas em uma cartilha disponível no site da ANS.

Fonte: AGÊNCIA BRASIL – GERAL

Fraudes levam Justiça a cancelar contratos de planos de saúde

A Justiça tem admitido o cancelamento de contratos de planos de saúde de empresas e usuários que cometeram fraudes. São comuns uso de carteirinhas por terceiros, pedidos de reembolso de consultas e exames não realizados, além de insumos não utilizados, e a apresentação de falsos vínculos de emprego em planos coletivos. A conta é alta: R$ 27,8 bilhões foram consumidos indevidamente por fraudes em contas hospitalares e desperdícios com procedimentos desnecessários em 2017, segundo levantamento do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).

Pela Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656, de 1998), os contratos só podem ser encerrados por dois motivos. Um deles é fraude. Está no artigo 13, inciso II. O outro é inadimplência – o não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias, consecutivos ou não, em um ano.

Quando detectada uma fraude, o plano normalmente notifica o contratante para cancelar o contrato de prestação de serviços. Em alguns casos, porém, empresas têm entrado na Justiça contra a medida, que tem sido confirmada após a apresentação de provas das ilegalidades cometidas.

Reinaldo Scheibe, presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), afirma que as fraudes atingem todo o setor. “É uma preocupação constante de todos os planos de saúde. Eles têm que estar atentos 24 horas por dia”, diz. Ele destaca casos curiosos, como o de internação de pessoa em situação grave, com nome de segurado e documento falso. O problema normalmente é descoberto após a morte do paciente, o que tem gerado ação policial.

Uma fraude comum, segundo os planos, é a indicação de beneficiário sem vínculo empregatício com o contratante. Um caso foi julgado recentemente pela 7ª Vara Cível de São Paulo. A juíza Claudia Carneiro Calbucci Renaux negou pedido de uma empresa de desenvolvimento humano que buscava a continuidade de contrato com a Amil.

No caso, logo nos primeiros meses da contratação do plano, de acordo com a Amil, houve um crescimento exponencial no número de beneficiários – passou de 112 para 800 – e ainda se verificou alta ocorrência de sinistros. Ao analisar o processo (nº 10295 11-93.2018.8.26.0002), a juíza considerou “patente, portanto, a irregularidade da contratação, ou seja, um simulacro de coletivização, consiste em venda de planos de saúde individuais que se mascaram como coletivos”.

Em outro caso levado à Justiça, a Amil detectou inúmeras divergências nos cadastros dos beneficiários do contrato de uma empresa de contabilidade. Dos 288 participantes, 123 possuíam datas de nascimento diferentes das indicadas nos registros na Receita Federal. Além disso, apenas duas pessoas tinham vínculo empregatício e a contratante estava há três meses inadimplente.

O processo (nº 1016714-19.2017.8.26.0100) foi analisado pelo juiz Mario Chiuvite Júnior, da 22ª Vara Cível de São Paulo. Na decisão, ele afirma que a empresa não comprovou o pagamento dos valores mensais que a Amil alegou devidos e não apresentou documentos novos para justificar as divergências. Assim, rejeitou o pedido da empresa e a condenou ao pagamento de custas e honorários em 10% do valor da causa.

Em caso semelhante (processo nº 1043212-21.2018.8.26.0100) analisado pela 34ª Vara Cível de São Paulo, foi confirmada a rescisão do contrato com uma empresa de representações. Havia, segundo a Amil, problemas cadastrais e inclusão de diversos beneficiários sem vínculo empregatício. A decisão foi dada pelo juiz Adilson Aparecido Rodrigues Cruz. Para ele, em caso de fraude não há abusividade na rescisão imediata do contrato, o que está previsto no artigo 18 da Resolução Normativa nº 195, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a advogada Thais Gomes, do escritório Siqueira Castro Advogados, que defende a Amil, o que chama a atenção nesses casos é o fato de as empresas terem abandonado os processos após a cobrança de comprovação da relação de emprego com os beneficiários. “As autoras sumiram e causaram prejuízos milionários”, diz.

Para ela, o Judiciário precisa ter uma maior sensibilidade sobre o tema. Na maioria dos casos, acrescenta, houve o deferimento de tutela antecipada (espécie de liminar) para manutenção dos planos até a análise do mérito. E mesmo com as inconsistências encontradas, segundo ela, não tem se levado à frente as questões de falsificação.

“As fraudes no sistema de saúde oneram as despesas, pressionam a inflação médica e prejudicam todos os beneficiários”, afirma Fabrizio Tancredo, diretor jurídico da Amil. De acordo com ele, a empresa decidiu combater mais incisivamente as más práticas em saúde nos dois últimos anos. Ao todo, 400 funcionários estão alocados em áreas estratégicas para o combate às fraudes, aos erros, aos abusos e aos desperdícios.

Em 2017, a Amil lançou canais oficiais de denúncias. Entre 2018 e 2019, foram recebidas 11.500 denúncias e 1.242 fraudes foram confirmadas. O sistema Amil computa, anualmente, mais de 98 milhões de consultas, exames, internações e procedimentos odontológicos, realizados por aproximadamente 6,2 milhões de beneficiários.

Para evitar a ocorrência de fraudes, afirma Reinaldo Scheibe, presidente da Abramge, empresas têm investido principalmente em tecnologias, como o uso de biometria facial ou digital para autorizar determinados serviços ou a utilização de aplicativos que comprovam que realmente o beneficiário está no hospital, laboratório ou no consultório alegado, com a emissão de um código via mensagem de celular.

Fonte: VALOR ECONÔMICO – LEGISLAÇÃO & TRIBUTOS

Plano de saúde que negou cirurgia pré-natal em favor de feto indenizará parturiente

A 5ª Câmara Civil do TJ, em matéria sob a relatoria da desembargadora Cláudia Lambert de Farias, manteve a obrigação de plano de saúde em indenizar mulher após negar cobertura para realização de cirurgia em seu feto, diagnosticado em exame pré-natal com meningomielocele lombo-sacral.

Nesses casos, segundo o laudo médico, o procedimento intrauterino é mais indicado do que a cirurgia pós-nascimento, porque apresenta 50% de redução da necessidade de colocação de válvula para tratamento de hidrocefalia após o nascimento e aumento de 50% das chances da criança andar, além de redução de custos do tratamento a longo prazo.

O plano negou o pagamento da cirurgia sob o argumento de que o procedimento é experimental e não está na lista na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A mulher, entretanto, bancou a operação com a única profissional habilitada no país para tratamento de anomalias e cirurgias intrauterinas, que atende em São Paulo (SP). O procedimento foi um sucesso e mãe e filho estão bem. O plano terá que pagar R$ 25,6 mil por danos morais e materiais à mulher.

“O plano de saúde cumpre com seu dever quando disponibiliza os meios necessários para o tratamento da doença do seu segurado, porém deve-se destacar que cada paciente apresenta um quadro clínico singular, que demanda a adoção de um ou outro meio mais eficaz para uma adequada assistência médica. Assim, se há um procedimento mais indicado e que apresenta melhores resultados de curto e longo prazo para a saúde do paciente, evidentemente que este deve ser adotado”, afirmou a relatora no acórdão.

A sessão foi presidida pelo desembargador Luiz Cézar Medeiros e dela também participou o desembargador Ricardo Fontes. A decisão foi unânime e confirmou sentença do juiz Rodrigo Coelho Rodrigues, da comarca de Balneário Camboriú (Apelação Cível n. 0308074-19.2017.8.24.0005).

Fonte: TJSC

Rescisão unilateral de plano de saúde coletivo só é válida com motivação idônea

É preciso motivação concreta e idônea para ser válida a utilização da cláusula que permite a rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo, reiterou a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao negar provimento ao recurso de uma operadora. No recurso, a operadora do plano pedia a reforma de um acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que impediu a rescisão unilateral de um contrato.

Segundo os autos, durante tratamento contra tumor cerebral, uma beneficiária foi comunicada da rescisão unilateral do contrato coletivo do qual fazia parte. Para reverter a rescisão, ela ajuizou ação contra a operadora.

A sentença julgou procedente o pedido da paciente, e o TJSP negou provimento à apelação do plano de saúde sob o argumento de que a rescisão unilateral imotivada é abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Ao apresentar recurso ao STJ, a operadora alegou que os planos de saúde coletivos não são para toda a vida do beneficiário, diferentemente do que ocorre com os planos individuais. Afirmou ainda que não há nenhuma disposição legal que imponha uma perpetuidade unilateral do contrato, pois o segurado pode rompê-lo a qualquer tempo, ao passo que à operadora se pretende impor a renovação compulsória do vínculo.

A relatora, ministra Nancy Andrighi, ressaltou ser inadmissível a rescisão unilateral imotivada que coloca em situação de desvantagem exagerada o beneficiário do plano com tratamento em curso.

Segundo ela, a operadora que decidir rescindir o contrato unilateralmente deve apresentar motivação concreta, para que o consumidor vulnerável possa ser efetivamente informado e, eventualmente, possa buscar socorro judicial em situações de ilegalidade.

A ministra lembrou que a Terceira Turma, no julgamento do REsp 1.510.697, decidiu que o contrato de plano de saúde coletivo se caracteriza como uma estipulação em favor de terceiro, em que a pessoa jurídica figura como intermediária da relação estabelecida substancialmente entre o indivíduo integrante da classe ou empresa e a operadora (artigo 436, parágrafo único, do Código Civil).

“Isso porque a estipulação do contrato de plano de saúde coletivo ocorre, naturalmente, em favor dos indivíduos que compõem a classe/empresa, verdadeiros beneficiários finais do serviço de atenção à saúde”, frisou a ministra.

A ministra destacou ainda que o colegiado, tratando de planos coletivos de até 30 beneficiários, já se manifestou em pelo menos duas ocasiões (REsp 1.701.600 e REsp 1.553.013) acerca do caráter abusivo da conduta de operadoras ao rescindir contratos de forma unilateral e imotivada, “sem observar as normas próprias do sistema de saúde suplementar, em desprestígio inclusive do CDC”.

A relatora apontou que a autorização conferida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em matéria contratual permite que as operadoras façam rescisões unilaterais. Todavia, tal autorização “pode ser uma forma de falsa legalidade para a realização de verdadeiras injustiças aos usuários dos planos de saúde”, afirmou.

Segundo Nancy Andrighi, o entendimento firmado pela Terceira Turma tem tentado equilibrar o controle normativo dos planos de saúde, “coibindo condutas abusivas por parte das operadoras e estimulando a oxigenação hermenêutica da legislação federal infraconstitucional afeta à saúde suplementar, em cumprimento da missão constitucional atribuída ao STJ e sempre em prestígio à relevante atuação da ANS”.

A ministra destacou que, no caso em análise, a paciente estava no meio de um tratamento e foi surpreendida pela “conduta unilateral e imotivada da operadora” acerca da rescisão.

“Não se pode admitir que a rescisão do contrato de saúde – cujo objeto, frise-se, não é mera mercadoria, mas bem fundamental associado à dignidade da pessoa humana – por postura exclusiva da operadora venha a interromper tratamento de doenças e ceifar o pleno restabelecimento da saúde do beneficiário enfermo”, disse.

Ao negar provimento ao recurso, por unanimidade, a turma decidiu que, em tese, deve ser mantida a validade da cláusula contratual que permite a rescisão unilateral do contrato de plano coletivo por adesão, desde que haja motivação idônea.

O colegiado destacou também que, no caso analisado, o vínculo contratual entre as partes deve ser mantido, pois a operadora não apresentou motivação idônea para a rescisão.

Fonte: STJ

Cirurgia plástica reparadora para paciente de bariátrica deve ser paga pelo plano de saúde

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), operações plásticas reparadoras para a retirada de excesso de pele em pacientes submetidos a gastroplastia (cirurgia bariátrica) devem ser custeadas pelos planos de saúde.

Com esse entendimento, o colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

A decisão consolida a jurisprudência sobre o tema nos órgãos de direito privado do STJ. Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.

No caso julgado pela Terceira Turma, a operadora recorreu ao STJ alegando que os procedimentos solicitados pela paciente não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sustentou que a cirurgia teria conotação exclusivamente estética.

No entanto, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, afastou a alegação de que a cirurgia teria caráter apenas estético. Segundo ele, a cirurgia bariátrica – de cobertura obrigatória nos planos de saúde – implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano.

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde”, afirmou.

O ministro citou precedentes da corte segundo os quais não é suficiente a operadora do plano custear a cirurgia bariátrica, sendo fundamental o custeio também das cirurgias plásticas pós-bariátrica.

“As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”, destacou.

Villas Bôas Cueva frisou que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.

Para o ministro, a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

O ministro lembrou ainda que, apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no rol de procedimentos para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, os planos de saúde devem custear todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, “para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao artigo 35-F da Lei9.656/1998”.

Ao negar o recurso da operadora, por unanimidade, a turma também confirmou o valor dos danos morais, estabelecidos em R$ 10 mil. O relator lembrou que a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário.

De acordo com o ministro, a paciente experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras, o que teria agravado o estado de sua saúde mental, “já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais”.

Fonte: STJ